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刘玉清

常用人名,其中有医学影像学专家,现任中国医学科学院、协和医大阜外医院,心血管病研究所放射学教授、博士生导师,中国协和医大医学影像中心主任,中国工程院院士,解放军总医院和军医进修学院放射学名誉教授,华西医科大学名誉教授,中华医学会理事,放射学会顾问,日本医学放射学名誉会员,《中国医学影像学杂志》 、 《心血管和介入放射学》 (美国出版)等国内外17种杂志的顾问。 除此之外,还有工程师刘玉清。

刘玉清(1923.3.14- )中国工程院院士。天津市宁河县人。1948年毕业于原国立沈阳医学院(医本科),1951年北京协和医学院研究生毕业。中国医学科学院阜外医院教授。我国心血管放射影像学主要创建人。自1958年以来,在支气管造影、肺脓肿、食管癌、心血管造影、心肌病、主动脉疾患、先心病、肺心病、冠心病的放射诊断研究,以及近年对数字减影和心脏大血管磁共振成像等新技术应用研究中,业绩卓著,处国内领先地位。在心血管放射-影像学研究领域,获7项科技成果奖,其中大动脉炎的研究属国际先进水平。为推动我国放射学和医学影像学事业的发展做出重要贡献。发表学术论文270余篇,编著出版放射影像学专著7部。

1994年当选为中国工程院院士。曾任阜外医院、心血管病研究所副院、所长,三届学术委员会主任委员,美国哈佛大学客座教授、世界卫生组织(WHO)专家咨询委员等。

现任中国医学科学院、协和医大阜外医院,心血管病研究所放射学教授、博士生导师、中国协和医大医学影像中心主任,解放军总医院和军医进修学院放射学名誉教授,华西医科大学名誉教授,中华医学会原常务理事,放射学会原主任委员, 日本医学放射学会名誉会员,《中国医学影像学杂志》、《心血管和介入放射学》(美国出版)等国内外17种杂志的顾问、编委和名誉主编。

多年来对支气管造影,肺脓肿,食管癌,心血管造影,大动脉炎和主动脉疾患,心肌病,先天性心脏病和肺心病的放射诊断,以及数字减影血管造影,心血管磁共振成像等研究属国内领先,某些达国际先进水平。先后获2项国家级科技成果奖(1项负责人,1项参加者),5项部级科技成果奖(4项负责人,1项参加者),1项医科院科技成果奖。为国内外著名医学影像学家、中国心血管放射-影像学主要创建人,为发展中国现代医学影像学作出重要贡献。

发表学术论文300余篇(其中约60%为第一作者),出版8部放射影像学专著,参加17部专著的编写工作。

动脉粥样硬化

轴轴样硬化血栓症危害人民健康和生命重要疾病,在这个基础上实际上是全身性的病理的改变,可以累积不同的血管区域,例如像冠状动脉动脉经动脉和下肢动脉等等,这样可以导致冠心病、脑缺血和下肢缺血性的改变。它包括心肌梗死、心绞痛、稳定性和不稳定性的,以及猝死等等。

脑伫中和短暂性脑缺血的发作等等。

这些改变都是在所谓易损或者高危斑块造成的,主要是累积冠状动脉,在斑块基础上破裂,引起血小板积化,这是引起冠状动脉硬化性心脏病最主要病理改变的基础。下肢动脉这种斑块由于纤维板块以高度狭窄为主,而不是像动脉所谓高危的斑块,一个血栓和高危的斑块,也可以伴有血栓在下肢动脉。

冠状动脉血栓性的斑块由于血液粘稠度增高,主要是由于血液内的细胞因子导致血液高粘稠度的血液,这种情况长低密度的质蛋白的升高或者高血压、吸烟等等,这都是所谓动脉粥样血栓症重要的致病因素。

以上提到的问题构成高危或者易患人群和病人,在这种情况下早期发现才能够很好提高有关防治效果,因此具有重要的临床意义。

动脉粥样硬化有多种技术可以用在这方面,主要目的显示动脉壁和动脉的斑块,常用技术MR成像,多层的薄层的成象和MR血管造影或者超声,血管内超生。

CT,特别是今年开发的电子束和CT、CTA,不同的X线血管造影和DSA,上述各种技术各有优势和不足,根据不同的血管区域,要查冠状动脉还是查下肢动脉,在选择相应的技术达到诊断检查和要求的目的。

底下先讲所谓颈动脉及斑块成像诊断分析。静动脉硬化主要以狭窄为主,高危斑块,而它是引起脑伫中和短暂性脑缺血重要的发病因素,大概有四分之一并发冠心病或者有三分之一左右有下肢缺血性的改变,这三种情况常常是多发的,不仅仅单发一种,出现夹层,这种斑块目的最终结果是导致显著的狭窄,血栓比较少见,颈动脉粥样硬化病变,现实狭窄程度与斑块成分同样或更重要,不在乎有没有易损和形成血栓,这一点跟冠状动脉有所不同。

为了检查颈动脉粥样硬化狭窄,超声是常用的方法,一种所谓新型双功能超生,另外MRI/A、CT/A、X线血管造影和DSA等各种检查都是比较常用的,一般用超生今年开发的方法,用超声的方法监测颈动脉的内膜中层的厚度,正常情况之下,颈动脉的厚度小于一个毫米,如果超过1.3毫米就算有增厚,在这种情况下,通过超生可以显示颈动脉内膜和中层的厚度,这个可以作为中间的重点,如果厚度更明显可以预测心脑血管疾病,这是重点,利用人群的塞场,近年来受到普遍的重视。 另外在现实和识别经动脉斑块成分,超生有很好的效果,纤维和钙化的斑块是强回声,脂质是弱回声,不均匀回声是出血性斑块,MR高方便率黑血技术可以识别血管和斑块的成分。

比如钙化常常是无信号或者高信号,选择不同的脉冲系列,根据信号的强度进一步鉴别斑块的成分是钙化为主还是有脂质性的,这方面还是有一定的作用,但是也有它相对的限制。

新近开发一种所谓MR血栓成像,可以显示急性亚急性板块形成的出血和血栓的改变,直接显示正血红蛋白,只有在急性和亚急性才能呈现,对它非常敏感,所以呈高信号的,这种有助于显示这一类高危的斑块

国外有一种63个晶动脉复合性的斑块直接血栓成像跟晶动脉内膜切除标本对照,敏感性达到84%。

这是利用超生显示颈动脉有关情况,这边是超生,这是内膜这是中膜、外膜,这是跟所谓动物实验切片所对照的,复合率还是很高的。这是血管内超生,这是组织切片,这是有一个纤维性的斑块,这个是一个在显微斑块基础之上,本身是高信号,里头有低信号区,根据组织学的对照反映脂质核。这是利用磁共振血管造影,双侧的颈主动脉分杈,轻度狭窄,这是重度狭窄,同时做了所谓黑学MR成像,这是重度狭窄,这里有一个非常明显的狭窄,周围白的是增厚的内膜造成的狭窄,这个狭窄相对比较轻,颈动脉的壁增厚比较轻,导致颈动脉轻度狭窄。

这是核磁共振。这里有一个颈内动脉重度的狭窄,这也是重度狭窄,在重度狭窄基础之上,偏心型的斑块,这里有一个突出的信号,这就表明颈动脉斑块溃疡,在颈动脉相对烧碱,出现这种溃疡同样导致血栓的形成。

直接用斑块显示它急性和亚急性缺血的改变,有出血的斑块这是颈动脉是高信号区,经过标本对照,把它的斑块拿出来滞货,出血高信号区这里有明显的斑块内出血的改变,这对它的诊断效果还是相对比较好的。

底下就是利用磁共振血管成像或者CT的血管成像直接检测两侧颈中动脉的分杈和颈内动脉,可以显示它的全貌,在这此基础上分析有没有斑块溃疡和斑块不规则,是不是有血栓形成。这种情况之下,目前它的效果能够临床初步诊断的基础,X线血管造影跟DSA数字血管造影仍然是检测血管狭窄的标本。颈动脉粥样硬化的病变主要是狭窄,好发在颈总分杈向颈内动脉起始部20厘米范围内,一般狭窄达到70%或者以上就形成进行颈动脉内部切除术的指症。

从这儿开始,这是20厘米,这是最容易发生颈动脉狭窄的区域。

冠状动脉

刘玉清主要研究冠状动脉冠状动脉的斑块成像和诊断的分析。冠状动脉引起心脏病所谓冠心病最重要的,尤其是急性冠脉综合征以及急性事件的防止,在显示和识别比分析斑块狭窄的程度更有意义。

MR、CT或者是血管内超生包括弹力成像和不同的血管也是常用的技术。光学相关成像应用于眼睛上,查眼网膜,空间分别率特别高,看细节看得效果比较好,但是穿透力比较低,因此利用眼睛检查的技术跟导管技术结合起来,送到冠脉内进行检查,有比较好的分析效果。

MRI,以高分辨率,黑学、薄层扫描,可检测冠脉毙和斑块。根据信号强弱表形态,有助于分析组织成分,但有一定的限度。CSCT,测量组织密度,可分析斑块的成分。Schrooder提出了软、中、硬斑块,利用CT把斑块分成三种,跟血管内超生的检查结果有很好的相关性,一般来说大于50CT值的软斑块它就预示有高脂质核了,超过一百CT值以上一般由于纤维组织构成的硬话的斑块,也只能通过CT间接推测斑块的成分,还不能直接显示斑块的成分,CT在显示冠状动脉钙化方面有它的优势。

血管内超生可以直接显示冠脉壁,如脂质、钙化、纤维化。脂质是无回声区、钙化和纤维化是强回声反射区或无回声区,学双鉴别困难,有张力的成像超生,对进一步分析斑块有一定的帮助,但是仍然对显示斑块本身具体成分的细节还有一定的限度,还不如所谓OCT效果更好一些。

这个片子是普通的冠脉造影,给它做MR斑块成像,放大以后在斑块内有一个突出的高信号,这就是斑块,黑的变窄的冠状动脉的内腔,但是还不能分析斑块的成分。

这是另外一个,这是CTA冠脉造影,这个有一个斑块,小雨50CT值的软斑块,这是核磁的造像,白的是斑块内膜,内膜里边有一个低信号区,这是它的脂质核,这是动物实验的切片,这是内膜帽,这是质脂核,这是中层 和外层的改变,反映斑块成分上如果做好了黑血薄学的技术仍然有一定的作用。

这是利用CT值,跟血管内超生对照的,这是所谓软斑块,50个CT值以上,这是中的斑块,100个CT值,这是完全钙化的,200以上,就把整个腔给堵塞了,CT值可以根据它的大小初步分析斑块的成分,但是看真正的内部成分还有一定的限度。

OCT,它的特点是穿透力低,但是空间分配律比较高,可以达到微米级,甚至可以观测所谓斑块的细薄的纤维帽,这对鉴别纤维脂质和钙化等斑块有一定的作用。OCT导管已初步进入临床试验,与VUS对比,能够更有效准确判定斑块的成分。比如薄的纤维帽,小于65个微米的包和纤维帽或者是大的脂质核等等都有它的优势。

另外到现在为止最常用的X线冠状动脉造影仍然是检测冠状动脉狭窄和堵塞的金标准。根据分析,冠状动脉遍布规则,有一个突出的影子出来,反映是冠状溃疡,如果被口状反映血栓性的血管的堵塞,间接提示板9块某些病理改变特征,但是本身并不能反映斑块具体的成分。

冠脉造影CT和MR的冠脉造影已经成为冠心病筛查技术,确定技术以X线观察为主要的,在CTA和MRA比起来,CTA空间分辨率比较高,但是显示斑块成分上仍然有比较大的限制。

高限制表示纤维组织,这是低信号,表示钙化,黑的是钙化,这是另外一个有明显纤维性的斑块,高信号的白的是大量的纤维组织,切片和大量的纤维组织是一致的。在纤维组织基础之上这是纤维帽,有的比较薄,里头有一个所谓低信号区,这就是所谓脂指核,跟切除标本基本上是一致的,到目前为止在显示斑块成分上OCT效果是最好的。

把刚才的薄纤维帽和脂质池对照一下,这里有一个低信号区的脂质区,这是OCT光学相关图象的成像,脂质池看得比较清楚,但是纤维帽不能很好地显示,两者比起来OCT的效果比血管内超生更好一点,但是这两种方法都属于有创新的技术,要查管要送到导管进冠状动脉里去,在一般的临床应用上受到一定的限制。

这是冠状动脉造影,动脉狭窄大家都熟悉了,这是中等度的狭窄,这是一个小的动脉流,这是在狭窄的基础之上有缺损,这里突出的影子,这就是所谓斑块溃疡,不仅要冠状动脉轴样硬化病变各种特种性病理改变的有关的症象。

这个病人是入院剧烈的胸痛,六个小时,插了管,血栓溶解掉了,堵塞的官腔开通了,但是在局部仍然有不规则的轻度的狭窄,大家知道所谓冠状动脉血栓形成多半都是在由原有冠状动脉狭窄病变基础之上形成的,

动脉硬化闭塞症成像及诊断分析。病变累及腹主下肢动脉、慢性狭阻性病变,主要干支受累,引发下肢缺血性改变。ASO可分为主动脉型、股脑动脉、小腿动脉、广泛型。

ASO尸体标本。从腹主动脉到下肢动脉有不规则狭窄的改变,横断面剖面在腔内有明显不同程度的斑块的形成,斑块增厚为主,这是国外资料,这种情况在临床常常导致缺血性改变,腿发楞、静息痛。ASO高龄的病变,男性明显多于女性,大概80%到20%的比例关系,虽然非致死性的病变,致残率相当高。20%到30%并发脑血管和冠心病,有三分之二到三分之一有高血压和糖尿病或吸烟史,这种病变三种情况互相有联系和连接的。

在原有外科血管腔内治疗,对小腿动脉有限制,太细,导管插不进去,近年来骨髓细胞的移植已经初步进入临床。从诊断上应该进一步明确类型、狭窄堵塞的程度,大于50%是有意义的,范围、侧支以及流入流出有助于制定确切的治疗的方案。同时给大家也讲一讲影像学有关诊断的问题。

包括超生,血流动态的,超生属于初步诊断和筛查,用于治疗后效果的评价,对确诊需要在MRA和CTA、X线造影基础之上确定诊断。目前由于 MI已经成为这类病变最常用有效技术。主要累及小腿动脉、股髂、主髋,直接投到三部分都显示出来,目前效果比较好。

这是MRA,这是左侧股外动脉,左侧在股外起始段有轻度的狭窄,MRA诊断效果和图像质量已经达到DSA的技术之上。这是下肢细小的动脉都看得不能清楚,基本上可以取代普通的血管造影了。

根据9组216例MRA分析,检测动脉狭阻的敏感特异性81%75%,DSA86%/88%,尽端动脉MRA效果是81到75%,彩色Doppler效果更好一点。它的有它的好处,能直接测量两者的压差,这是一个累积整个髂股动脉和下肢,这是有不规则的下,这是小腿动脉。

CTA血管造影CTA血管造影。这对主动脉、髂动脉等效果都是好的,根据50例分析,跟DSA对比,多层螺旋CT的造影敏感性都达到90%,优于MRA。同时,它能够显示钙化,它有它相对的优点,这是国外做的工作,这方面国内也做了一些工作,比如说国内有一组51例MSCT做血管造影对检测下肢ASO的检查,有17例跟DSA五和手术进行对照,17例里头的16例两者是吻合的,但是虽然MSCTA空间分别率和图象的效果优于MRA,但是问题在于它有射线,这一点需要重视,另外它需要注射含点的对比剂,对肾功能损害的人应该慎重。这是DSA,这是CTA,左侧所谓股前动脉接近于堵塞重度的狭窄,基本上两者吻合。

这个时间一直看到小腿动脉,这是足的动脉,这里的堵塞和狭窄和侧支循环都显示比较清楚,下肢动脉狭阻的病变基本上普通的造影。CTA显示钙化有一定的好处,如果钙化太多了,广泛大林的钙化反倒影响内腔的观察,所以采取所谓图象处理的办法,把钙化去掉,这时候能看到,虽然有广泛的动脉粥样化的改变,但是并没有有意的重要狭窄。X线血管造影仍然是ASO影响学检诊金标准,但是已经被取代了。

冠心病、脑卒中和ASO下肢动脉硬化堵塞性疾病是为害人民生活、健康的重要疾患,血栓症作为全身性的病变具有统一的病理基础,因此对它有全面的了解,对此才能很好地进行预防诊断和治疗,这方面的问题受到普遍的重视。

影像学对动脉壁和斑块成像及相应的诊断学对这三类疾病有关的诊断具有重要的作用,同时不同的血管区冠状动脉、下肢动脉有的易损斑块有的是高危狭窄性的斑块像颈动脉、下肢动脉有相应的特征,在诊断分析上加以注意。对高危和易患人群比如有所谓高血脂症、糖尿病等应该早期发现,这样有助于提高防、诊、治的效果,影像医师,应全面分析有关临床化验等知识,这样才能够为病人提供更高质量的影像学服务。

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