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益适纯

益适纯(通用名称:依折麦布片),处方药,由默沙东公司(在美国和加拿大被称为默克)研发、生产。

益适纯是第一个也是惟一个批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂 ,1987年他汀诞生以来第一种全新机制的降胆固醇药物。益适纯能选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白,有效减少肠道内胆固醇吸收,降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。

益适纯是他汀治疗的理想伴侣,与他汀剂量加倍或换用更强效的他汀相比,可提供更佳的LDL-C治疗达标率,且安全性和耐受性良好。《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015版)》 指出,对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者,联合应用他汀和依折麦布可被视为合理选择。益适纯也是冠心病高危和极高危患者降胆固醇二线治疗的首选方案。

由美国布莱根妇女医院TIMI研究小组、美国杜克大学临床研究所主导,默沙东公司赞助的《进一步降低终点事件:葆至能(依折麦布辛伐他汀片)疗效国际试验》(IMPROVE-IT研究),首次证实非他汀类药物益适纯(依折麦布)在他汀基础上能够带来心血管获益,再次论证了联合应用他汀与依折麦布的有效性与安全性,强化了"胆固醇理论",证明降低胆固醇水平是患者获益的根本原因,也为他汀与胆固醇吸收抑制剂联合应用提供了临床研究依据。

  益适纯(依折麦布片剂)-Schering-Plough Products LLC
【药品名称】
【通用名称】:依折麦布片
【商品名称】:益适纯® EZETROL®
【英文名称】:Ezetimibe Tablets
【汉语拼音】:Yizhemaibu Pian
【成分】
依折麦布
【化学名称】:1-(4-氟苯基)-3(R)-[3-(4-氟苯基)-3(S)-羟丙基]-4(S)-(4-羟苯基)-2-吖丁啶(氮杂环丁烷)酮
【化学结构式】:
【分子式】:C24H21F2NO3
【分子量】:409.4
【性状】 本品为白色或类白色片。
【规格】 10mg。   原发性高胆固醇血症
本品作为饮食控制以外的辅助治疗,可单独或与HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)联合应用于治疗原发性(杂合子家族性或非家族性)高胆固醇血症,可降低总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(Apo B)。
纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)
本品与他汀类联合应用,可作为其他降脂治疗的辅助疗法(如LDL-C血浆分离置换法),或在其他降脂治疗无效时用于降低HoFH患者的TC和LDL-C水平。
纯合子谷甾醇血症(或植物甾醇血症)
本品作为饮食控制以外的辅助治疗,用于降低纯合子家族性谷甾醇血症患者的谷甾醇和植物甾醇水平。   患者在接受本品治疗的过程中,应坚持适当的低脂饮食。
本品推荐剂量为每天一次,每次10mg,可单独服用或与他汀类联合应用。本品可在一天之内任何时间服用,可空腹或与食物同时服用。
药物在老年患者中的应用
老年患者不需要调整剂量。
药物在儿童患者中的应用
年龄大于等于10岁的儿童及青少年:不需要调整剂量。
小于10岁儿童:不推荐应用本品。
药物用于肝功能受损患者
轻度肝功能受损患者不需要调整剂量(Child-Pugh评分在5或6)(见【药代动力学】)。
药物用于肾功能受损患者
肾功能受损患者不需要调整剂量。
与胆酸鳌合剂合用
应在服用胆酸鳌合剂之前2小时以上或在服用之后4小时以上服用本品。   在为期8~14周的临床研究中,3366位患者每天单独或与他汀类联合应用本品10mg,研究结果表明:患者普遍对本品耐受性良好,不良反应轻微且呈一过性,其副作用的总体发生率与安慰剂相似,试验组由不良反应导致的试验终止率与安慰剂组相当。
在单独应用本品的患者(n=1691)、与他汀类联合应用的患者(n=1675)中,常见的(≥1/100,<1/10)与药物相关的不良反应情况如下:
单独应用本品:头痛、腹痛、腹泻
与他汀类联合应用:头痛、乏力;腹痛、便秘、腹泻、腹胀、恶心;ALT升高、AST升高;肌痛。
实验室指标:
在本品单独应用的对照临床研究中,本品(0.5%)与安慰剂(0.3%)造成的转氨酶升高(ALT和/或AST≥正常值上限3倍)发生率相近。在本品与他汀类联合应用研究中,联合应用本品与他汀类的患者中转氨酶升高的发生率为1.3%,单独应用他汀类的患者中的发生率为0.4%。但这种转氨酶升高并无临床表现,且与胆汁郁积无关,且在中断或继续治疗后均降到正常值。
单独应用本品或与他汀类联合应用所造成的CPK的升高(≥正常值上限10倍)分别与服用安慰剂或单独应用他汀类相似。
本品上市后报告的不良反应(忽略因果关系评价):过敏反应,包括速发型过敏反应、血管神经性水肿、皮疹和荨麻疹;关节痛;肌痛;CPK增加;肝转氨酶增加;肝炎;血小板减少症;胰腺炎;呕吐;胆结石;胆囊炎;肌病变/横纹肌溶解症状则非常罕见。   对本品任何成份过敏者。
活动性肝病,或原因不明的血清转氨酶持续升高的患者
所有HMG-CoA还原酶抑制剂被限制使用于怀孕及哺乳期妇女。当本品与此类药物联合用药于有潜在分娩可能性的妇女时,应参考HMG-CoA还原酶抑制剂产品标签(见孕妇及哺乳期妇女用药)。   当本品与他汀类联合应用时,请参考该他汀类药物的使用说明书。
肝酶作用
在本品与他汀类联合应用的对照研究中,曾发现血清转氨酶连续性升高(≥正常值上限3倍)。因此,当本品与他汀类联合应用时,治疗前应进行肝功能测定,同时参照他汀类的说明。
骨骼肌
在临床研究中,与对照组相比(安慰剂或单独使用他汀类药物),未发现本品引起的肌病变与横纹肌溶解症状。而肌病变与横纹肌溶解症是他汀类药物和其它降脂药物已知的不良反应。本品引起CPK大于正常值上限10倍的发生率为0.2%,安慰剂发生率为0.1%,本品与他汀类药物联用发生率为0.1%,单独使用他汀类药物发生率为0.4%。本品上市后,已报告了肌病与横纹肌溶解的病例(肌病与横纹肌溶解是否与药物相关尚不明确)。大多数出现横纹肌溶解症状的病人服用本品前正在服用他汀类药物。但单独使用本品及本品与已知增加横纹肌溶解危险性的相关药物合用时,则很少报告横纹肌溶解的病例。所有病人在开始本品的治疗时,应被告知肌病发生的危险性,并被告知要迅速报告任何不明原因的肌病、触痛或无力。如果患者诊断出或怀疑为肌病时,应立即停用本品以及正在合用的任何一种他汀类药物。出现以上的症状以及肌酸磷酸激酶(CPK)水平>10ULN时表明发生肌病。
肝功能不全
鉴于依折麦布长期应用对中度或重度肝功能不全患者的影响尚未明确,故此类患者不推荐应用本品(见【药代动力学】)。
贝特类
目前本品与贝特类联合应用的安全性及有效性尚未确立,故不推荐此两种药物联合应用。
环孢霉素
使用环孢霉素期间应谨慎使用本品。对接受本品与环孢霉素联合治疗的病人,应监测环孢霉素浓度。
抗凝剂
如本品与华法令,其它香豆素类抗凝剂或氟茚二酮合用时,应适当监测国际标准化比值(INR)。   临床前研究表明本品无诱导细胞色素P450药物代谢酶的作用。未发现本品与已知的可被细胞色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或转N-乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药代动力学相互作用。
本品与氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药(乙炔雌二醇和左炔诺孕酮)、格列吡嗪、甲糖宁或咪达唑仑等药物联合应用时,未发现本品影响上述药物的药代动力学。西咪替丁与本品联合应用时,西咪替丁不影响本品的生物利用度。
抗酸药:同时服用抗酸药可降低本品的吸收速度但并不影响其生物利用度。此吸收速率的降低无临床意义。
消胆胺:同时服用消胆胺可降低总依折麦布(依折麦布+依折麦布葡萄糖醛酸苷)平均AUC约55%。在消胆胺基础上加用本品来增强降低LDL-C的作用时,其增强效果可能会因为上述相互作用而降低。
环孢霉素:在一项研究中,8名经过肾移植的患者其肌酐清除>50ml/min并在稳定服用环孢霉素,单次服用10mg依折麦布后,总依折麦布的平均AUC值与另一研究中(n=17)健康人群相比增加了3.4倍(从2.3到7.9倍)。在另一研究中,一名肾移植患者严重肾功能不全(肌酐清除13.2ml/min/1.73m2)并接受多种药物治疗,包括环孢霉素,其总依折麦布暴露量与对照组相比增加了12倍。在对12个健康受试者进行的二阶段交叉研究中,每人每日服用20mg本品8天,单剂量应用100mg环孢霉素7天后,与单独应用环孢霉素相比,平均AUC值增加15%(范围是-10%~+51%)。
贝特类:同时服用非诺贝特或吉非罗齐可分别增加总依折麦布浓度1.5倍和1.7倍,但这种相互影响并无临床意义。依折麦布与贝特类药物联合应用的安全性和有效性尚未确立。贝特类可增加胆汁中胆固醇的浓度,造成胆石症发生。在狗的临床前研究中,发现本品可增加胆汁中胆固醇的含量。尽管该临床前发现与人类的关联性尚不可知,在进行相关研究前暂不推荐本品与贝特类药物的联用。
他汀类:本品与阿托伐他汀、辛伐他汀、普法他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀联用未见有临床意义的药代动力学的相互作用。
抗凝剂:在12个健康男性中的研究表明,本品(10mg/天)与华法令或氟茚二酮联合给药并未显著影响华法令的生物利用度及凝血时间。本品上市后,在与华法令联合使用的病人中,有国际标准化比值增加的报告。这些病人中大多数也正在接受其他药物治疗。   临床研究中,15名健康受试者连续14天每天服用本品50mg,18名原发性高胆固醇血症患者连续56天每天服用本品40mg,普遍耐受良好。
有少数服用本品过量的报道,绝大多数未出现不良反应,所报道的不良反应均不严重。药物过量事件中,应进行对症及支持治疗。   原发性高胆固醇血症
单独用药
在两项多中心、双盲、安慰剂对照、为期12周的研究中,1719名原发性高胆固醇血症患者接受了每天10mg的本品治疗。结果表明,实验组较对照组的TC,LDL-C,Apo B,TG有明显的降低,并增加HDL-C(见表1)。在不同年龄、性别、种族和基础LDL-C水平的患者中,LDL-C降低具有一致性。本品对脂溶维生素A、D、E的血浆浓度无影响;对凝血酶原时间无影响;不影响肾上腺皮质类固醇的生成。
表1原发性高胆固醇血症患者接受本品治疗后的各指标变化均值(与基线值比较的平均变化量%)
治疗组 N TC LDL-C Apo B TGa HDL-C
试验1 安慰剂 205 +1 +1 -1 -1 -1
本品 622 -12 -18 -15 -7 +1
试验 2 安慰剂 226 +1 +1 -1 +2 -2
本品 666 -12 -18 -16 -9 +1
总数据
(试验 1 & 2) 安慰剂 431 0 +1 -2 0 -2
本品 1288 -13 -18 -16 -8 +1
a 对TG,为与基线值比较变化量%的中位数。
本品与他汀类联合用药
治疗初期本品即与他汀类联合应用
在4项多中心、双盲、安慰剂对照、为期12周的研究中,1187名原发性高胆固醇血症患者接受了每天单独应用本品10mg治疗或联合应用阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀的治疗。联合用药的患者LDL-C降低程度与他汀类药物的种类和剂量无关。用本品与最小剂量他汀类药物联合应用降低LDL-C的作用优于大剂量单独应用他汀类药物(见表2)。
表2与基线值相比较,联合用药患者的LDL-C血浆浓度平均变化量%
阿托伐他汀研究 辛伐他汀研究 普伐他汀研究 洛伐他汀研究
安慰剂 +4 -1 -1 0
本品 -20 -19 -20 -19
10 mg 他汀类 -37 -27 -21 -20
本品 + 10 mg 他汀类 -53 -46 -34 -34
20 mg 他汀类 -42 -36 -23 -26
本品 + 20 mg 他汀类 -54 -46 -40 -41
40 mg 他汀类 -45 -38 -31 -30
本品+ 40 mg 他汀类 -56 -56 -42 -46
80 mg 他汀类 -54 -45 - -
本品 + 80 mg 他汀类 -61 -58 - -
总数据: 所有他汀类剂量 -44 -36 -25 -25
总数据: 所有本品 + 他汀类剂量 -56 -51 -39 -40
本品与他汀类药物联合应用的总体分析中,本品对TC,Apo B,TG均有降低作用,而对HDL-C有升高作用(表3)。
表3与基线值比较,TC,ApoB,TG,HDL-C在总体分析中的平均变化量%。
TC Apo B TGa HDL-C
本品+ 阿托伐他汀 -41 -45 -33 +7
单独用阿托伐他汀 -32 -36 -24 +4
本品+ 辛伐他汀 -37 -41 -29 +9
单独用辛伐他汀 -26 -30 -20 +7
本品 + 普伐他汀 -27 -30 -21 +8
单独用普伐他汀 -17 -20 -14 +7
本品+ 洛伐他汀 -29 -33 -25 +9
单独用洛伐他汀 -18 -21 -12 +4
a 对TG,为变化量%的中位数。
在应用他汀类药物治疗过程中加入本品
在一项多中心、双盲、安慰剂对照为期8周的临床研究中,共有769名原发性高胆固醇血症患者参加。这些患者正在单独使用他汀类药物治疗,但尚未达到NCEP指定的LDL-C水平(100至160mg/dl,根据基线水平),在其进行的他汀类药物治疗中随机加服本品或安慰剂。
在基线应用他汀类药物未达到LDL-C控制标准的患者中(约82%),在研究终点LDL-C达到控制标准的患者在本品组及安慰剂组分别为72%和19%。
此研究表明,在应用他汀类药物治疗过程中加入本品的方案可明显降低TC,LDL-C,Apo B,TG血浆浓度,而提高HDL-C血浆浓度(见表4)。本品与各类他汀类药物联合应用后降低LDL-C的效果相近。
表4原发性高胆固醇血症患者接受联合用药方案后a的各指标变化均值(与基准值比较的平均变化量%)
治疗
(日服) N TC LDL-C Apo B TGb HDL-C
正在服用他汀+安慰剂 390 -2 -4 (-6 mg/dl c) -3 -3 +1
正在服用他汀 +本品 379 -17 -25 (-36 mg/dlc) -19 -14 +3
a应用各种他汀的患者比例:40%阿托伐他汀,31%辛伐他汀,29%其他(普伐他汀,氟伐他汀,司伐他汀,洛伐他汀)
b对TG,为与基线值比较变化量%的中位数。
c与基线值相比较,LDL-C变化量(他汀类药物+本品变化量为138mg/dl,他汀类药物+安慰剂变化量为139mg/dl)
在一项多中心、双盲、安慰剂对照、为期14周的研究中,621位正在服用阿托伐他汀且LDL-C大于130mg/dl的原发性高胆固醇血症患者被随机分为两组,一组接受每天阿托伐他汀20mg治疗,另一组接受每天阿托伐他汀10mg+本品10mg的治疗。在未达控制指标的患者中(控制指标设定为LDL-C小于100mg/dl),单独应用阿托伐他汀的患者可将用药剂量提高至80mg,在联合应用阿托伐他汀和本品的患者,阿托伐他汀用量可提高到40mg。在这组患者中,平均基准LDL-C为187mg/dl,且其中60%患者为杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)。研究结束时,单独用药组有7%患者达到控制目标,联合用药组有22%达到控制目标,差异非常显著。在第4周,两组LDL-C降低的程度已具有明显的差异(联合用药组降低率为24%,单独用药组降低率为9%)。在这些患者中,杂合子家族性高胆固醇血症的亚组患者在接受两种不同治疗方案后,控制LDL-C的效果同样符合上述研究结果。
在一项设计方案类似的研究中,100位患者接受辛伐他汀20mg治疗后未达到LDL-C的控制目标,将其分成两组,其中一组接受辛伐他汀+本品10mg的治疗,另一组只接受了辛伐他汀治疗。其结果与上述阿托伐他汀研究相似。例如,在达到LDL-C控制目标上有显著差异(单独应用辛伐他汀的患者达标率为3%,联合用药的患者达标率为27%)。单独用药的患者LDL-C的降低率平均为11%,联合用药的患者LDL-C的降低率平均为24%。
纯合子家族性高胆固醇血症
在一项用于评估本品对纯合子家族性高胆固醇血症的治疗效果的双盲、随机、为期12周的研究,50位分别通过临床或基因型诊断为纯合子家族性高胆固醇血症的患者入选,这组患者的LDL-C并非全都异常,且均已接受了阿托伐他汀(40mg)或辛伐他汀(40mg)治疗。这些患者被分为三组,一组接受阿托伐他汀(40mg)或辛伐他汀(80mg),一组接受本品10mg+阿托伐他汀(40mg)或辛伐他汀(40mg),还有一组接受本品10mg+阿托伐他汀(80mg)或辛伐他汀(80mg)。结果见表5。研究结果表明,本品与阿托伐他汀(40或80mg)或辛伐他汀(40或80mg)联合应用,其降低LDL-C的效果明显优于辛伐他汀或阿托伐他汀单独治疗(剂量40mg-80mg)。
表5纯合子家族性高胆固醇血症患者接受联合用药方案后的各指标变化均值(与基线值比较的平均变化量%)
治疗(日剂量) N LDL-C
阿托伐他汀 (80 mg) 或 辛伐他汀 (80 mg) 17 -7
本品 + 阿托伐他汀 (40, 80 mg) 或 辛伐他汀 (40, 80 mg) 33 -21
亚组分析:本品+ 阿托伐他汀 (80 mg)或辛伐他汀(80 mg) 17 -27
纯合子谷甾醇血症(植物甾醇血症)
一项研究评价了本品治疗纯合子谷甾醇血症的疗效。在此多中心、双盲、安慰剂对照、为期8周的研究中,37位患纯合子谷甾醇血症的患者被随机分到试验组(服用本品10mg,n=30)和对照组(服用安慰剂,n=7)。本品可明显降低谷甾醇(降低21%)和菜油固醇(24%)在血中的含量。然而,接受安慰剂的患者,血中谷甾醇及菜油固醇含量分别升高了4%和3%。在研究中,本品逐渐降低谷甾醇及植物固醇含量。
接受本品同时接受胆汁酸螯合剂的患者(n=8)与只接受本品的患者(n=21),谷甾醇及菜油固醇降低程度无差别。   本品是一种口服、强效的降脂药物,其作用机制与其它降脂药物不同(如:他汀类,胆酸螯合剂(树脂类),苯氧酸衍生物和植物性固醇酯化物)。
本品附着于小肠绒毛刷状缘,抑制胆固醇的吸收,从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运,使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌(如胆酸螯合剂),也不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类)。
与安慰剂比较,本品抑制小肠对胆固醇吸收的54%。他汀类减少肝脏合成胆固醇。两种药物合用可以进一步降低胆固醇水平,优于两种药物的单独应用。
本品选择性抑制胆固醇吸收的同时并不影响小肠对甘油三酯、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D的吸收。本品和HMG-CoA还原酶抑制剂联合使用与任何一种药物单独治疗相比能有效改善血清中TC,LDL-C,ApoB,TG及HDL-C水平。依折麦布单独使用或与HMG-CoA还原酶抑制剂联合使用对心血管疾病发病率与死亡率的效果还未建立。   吸收
口服后,依折麦布被迅速吸收,并广泛结合成具药理活性的酚化葡萄糖苷酸(依折麦布-葡萄糖苷酸)。依折麦布-葡萄糖苷酸结合物在服药后1~2小时内达到平均血浆峰浓度(Cmax),而依折麦布则在4~12小时出现平均血浆峰浓度。因依折麦布不溶于注射用水性介质中,故无法测得其绝对生物利用度。
10mg依折麦布片同食物(高脂或无脂饮食)一起服用并不影响其口服生物利用度。本品可以与食物一起或分开服用。
分布
依折麦布及依折麦布-葡萄糖苷酸结合物与血浆蛋白结合率分别为99.7%及88~92%。
代谢
依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合(II相反应),并随后由胆汁及肾脏排出。在所有研究过的种属中,有极小量依折麦布进行氧化代谢(I相反应)。依折麦布和依折麦布-葡萄糖苷酸结合物是血浆中检测到的主要药物衍生物,分别占血浆中总药物浓度的10~20%和80~90%。血浆中依折麦布和依折麦布-葡萄糖苷酸结合物的清除较为缓慢,提示有明显肠肝循环。依折麦布和依折麦布-葡萄糖苷酸结合物的半衰期约为22小时。
清除
受试者口服14C 依折麦布(20μmg)后,总依折麦布约占血浆总放射性的93%。在10天的收集期内,从粪便和尿液中分别约可回收服用放射性的78%和11%。48小时后,血浆中检测不到放射性。
肝功能不全
轻度肝功能不全患者(Child-Pugh评分5或6)服用单剂量依折麦布10mg后,总依折麦布曲线下面积(AUC)较正常人群增加约1.7倍。在对中度肝功能不全(Child-Pugh评分7~9)的患者进行的为期14天的多次给药研究中,患者每天服用本品10mg,在第1天及第14天总依折麦布的曲线下面积较正常人群高出4倍。轻度肝功能不全患者无需调整用药剂量。鉴于依折麦布暴露量增加对中度和重度肝功能不全(Child-Pugh评分>9)患者的影响尚未明确,因此不推荐依折麦布用于这些患者。(见禁忌症及注意事项,肝功能不全)
肾功能不全
严重肾功能不全(n=8;平均CrCl≤30μmL/min/1.73m2)患者单剂量应用10mg依折麦布后,其总依折麦布曲线下面积较正常人群(n=9)增加1.5倍。此结果并无临床显著性意义。故在肾功能损害患者中无须调整剂量。
但该研究中的一名患者(接受肾移植并接受多种药物,包括环孢菌素)的总依折麦布暴露量较正常人群高出12倍。
性别
女性总依折麦布血浆浓度较男性轻度升高(升高值<20%)。男性和女性患者用药安全性及用药后LDL-C降低程度相近。故不需要根据性别调整剂量。
种族
根据药代动力学荟萃分析,在黑种人及白种人中间,药代动力学无差别。   【贮藏】 遮光,密封保存。
【包装】 铝塑包装,5片、10片/盒。
【有效期】 24个月。
【执行标准】进口药品注册标准JX20030223
【批准文号】 进口药品注册证号:H20060113
【生产企业】
【企业名称】:Schering-Plough Products LLC,Las Piedras,PR 00771

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